Dog ensam i rum på akuten efter dålig tillsyn

KB: Dog ensam i rum på akuten efter dålig tillsyn

En äldre man avled i ett rum på akuten på CSK efter en fallskada. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) anser att CSK brustit i vårdbehovet.

"IVO bedömer att vården på akutmottagningen på CSK brustit i förhållande till patientens sjukdom och det vårdbehov såsom det framkommit av tillgängliga handlingar."

Med den bedömningen avslutar IVO ärendet, som handlar om en äldre man från Hässleholm som kom in till akuten på CSK i april efter att ha ramlat hemma och slagit i huvudet. Mannen fick ett sår i huvudet, blödde och svimmade av. Efter det hade han kräkts och varit illamående.

När mannen kom in med ambulans undersöktes han och blev nedprioriterad i den skala som används för att bedöma hur allvarliga tillstånden är. Han hamnade då på den näst lägsta prioriteringsgraden i ett triageringssystem.

Patienten flyttades in på ett rum där akuten även har sitt förråd av förbandsmaterial.

"Den vård och behandling som patienten fått var inte adekvat" skriver IVO och redogör för hur mannen, som var hjärt- och cancersjuk, lades in på ett rum utan kontinuerlig övervakning trots att han varit medvetslös och hade en sårskada i huvudet. Det finns bara dokumenterat att han sågs till två gånger, en vid midnatt och en gång drygt två timmar senare. Vid det tillfället sov han och väcktes inte. Vid ny tillsyn halvfyra upptäcktes att han var livlös. Tillkallad läkare valde att inte påbörja hjärt-lung-räddning, då mannen även hade en levercancer som betecknades som obotbar.

En överläkare på akuten som svarat IVO påpekar att de ofta upplever brister i triageringssystemet, som leder till att patientsäkerheten äventyras. Enskilda akutmottagningar får inte ändra i systemet även om de ser feltriagering.

Det har påtalats uppåt från flera i akuten och ambulansverksamheten, men de har haft svårt att få igenom sina förslag i den styrgrupp som har det övergripande ansvaret.